医学界和航空界对待事故的不同
NTSB 在雷达上找到 ‘盲点’
Sponsored Content:
Sponsored Content:
感谢天堰科技提供中文译文
据美国《水星新闻报》报道： “美国国家运输安全委员会（NTSB）从雷达中发现了那个致命“盲点”：“联邦航空官员周三公布最新调查信息，7月7日，一架加拿大航空飞机差点在旧金山国际机场引发一起空难。在雷达上消失12秒后，再次出现时，这架飞机正在接近停靠在滑行道上的四架满载乘客的飞机。调查把飞机消失的这段距离称为“盲点”，具体是指距28跑道和 C 滑行道半英里远的一段距离。”
在航空领域，如果一个灾难性错误发生，哪怕没有造成真正的损失，包括飞行员、航空公司、政府机构、目击者乘客，空管和机场管理局在内的所有人，都要通过 NTSB 和联邦航空局（FAA）协同调查这一错误发生的原因。
据航空领域平均数据统计，一个灾难性大错至少是由七个小错误导致的，从这种侥幸的事件中，我们可以剖析出很多问题。如今的调查人员有幸借助黑匣子的帮助，视频监控系统、基于团队合作的通信协议，以及航空实践模拟都有效提高了航空事业的安全性。
尽管错误可能是由一个人的疏忽导致的，但在航空领域，责备一个人的过失，远没有找出系统内部整体原因重要，最终达到改进整个教学或培训计划的目的。一个人有失误，某种程度上说明了整个系统也是有漏洞的，我们应该利用“犯错”好好改进整个系统。对加拿大航空公司 AC759 航班的调查，仅用一个月就找出了系统问题。
而我们医学界在发生重大失误时是怎么做的呢？通常我们会责怪个人，反而忽略整体系统中的大问题。医院隐瞒感染率，拿医疗过失来解释病人死亡的原因，相对让人容易接受。我们医学界像 NTSB 和 FAA 这样的监管部门又在哪儿呢？可以监控医学界的黑匣子又在哪里？更不要说，强制洗手监控系统了。我们是不是要把模拟培训量和考核绩效表现定为法律法规，或者要求媒体报道每一个医疗事故致人死亡的事件？然而，最重要的是……
我们为什么让类似事故发生?
—-
今天的专栏作家是 HealthySimulation.com 网站编辑 Lance Baily, 他邀请您在下方留言并 分享您的文章…
Lance Baily, BA, EMT-B, is the Founder & CEO of HealthySimulation.com, which he started while serving as the Director of the Nevada System of Higher Education’s Clinical Simulation Center of Las Vegas back in 2010. Lance is also the Founder and acting Advisor to the Board of SimGHOSTS.org, the world’s only non-profit organization dedicated to supporting professionals operating healthcare simulation technologies. His co-edited Book: “Comprehensive Healthcare Simulation: Operations, Technology, and Innovative Practice” is cited as a key source for professional certification in the industry. Lance’s background also includes serving as a Simulation Technology Specialist for the LA Community College District, EMS fire fighting, Hollywood movie production, rescue diving, and global travel. He and his wife Abigail Baily, PhD live in Las Vegas, Nevada with their two amazing daughters.
Sponsored Content:
