医学界和航空界对待事故的不同

aviation simulation vs healthcare simulation

NTSB 在雷达上找到 ‘盲点’ 

 


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感谢天堰科技提供中文译文

据美国《水星新闻报》报道: “美国国家运输安全委员会(NTSB)从雷达中发现了那个致命“盲点”:“联邦航空官员周三公布最新调查信息,7月7日,一架加拿大航空飞机差点在旧金山国际机场引发一起空难。在雷达上消失12秒后,再次出现时,这架飞机正在接近停靠在滑行道上的四架满载乘客的飞机。调查把飞机消失的这段距离称为“盲点”,具体是指距28跑道和 C 滑行道半英里远的一段距离。”

在航空领域,如果一个灾难性错误发生,哪怕没有造成真正的损失,包括飞行员、航空公司、政府机构、目击者乘客,空管和机场管理局在内的所有人,都要通过 NTSB 和联邦航空局(FAA)协同调查这一错误发生的原因。

据航空领域平均数据统计,一个灾难性大错至少是由七个小错误导致的,从这种侥幸的事件中,我们可以剖析出很多问题。如今的调查人员有幸借助黑匣子的帮助,视频监控系统、基于团队合作的通信协议,以及航空实践模拟都有效提高了航空事业的安全性。

尽管错误可能是由一个人的疏忽导致的,但在航空领域,责备一个人的过失,远没有找出系统内部整体原因重要,最终达到改进整个教学或培训计划的目的。一个人有失误,某种程度上说明了整个系统也是有漏洞的,我们应该利用“犯错”好好改进整个系统。对加拿大航空公司 AC759 航班的调查,仅用一个月就找出了系统问题。

而我们医学界在发生重大失误时是怎么做的呢?通常我们会责怪个人,反而忽略整体系统中的大问题。医院隐瞒感染率,拿医疗过失来解释病人死亡的原因,相对让人容易接受。我们医学界像 NTSB 和 FAA 这样的监管部门又在哪儿呢?可以监控医学界的黑匣子又在哪里?更不要说,强制洗手监控系统了。我们是不是要把模拟培训量和考核绩效表现定为法律法规,或者要求媒体报道每一个医疗事故致人死亡的事件?然而,最重要的是……

我们为什么让类似事故发生?

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今天的专栏作家是 HealthySimulation.com 网站编辑 Lance Baily, 他邀请您在下方留言并 分享您的文章


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